ЕСТЬ ЛИ АУТИЗМ? СЕНСОНЕВРАЛЬНОЕ НАРУШЕНИЕ СЛУХА ИЗЛЕЧИМО!

Здесь Вы найдете полезные советы
Правила форуму
Внимание!
Размещение любой информации рекламного, оскорбительного, порнографического характера и не касающейся темы данного форума запрещено. На форуме запрещены негативные, оскорбительные, угрожающие, клеветнические сообщения. Соблюдайте этику и относитесь с уважением к пользователям данного форума. Любое сообщение, противоречащее изложенным выше требованиям, будет отредактировано или удалено без предварительного предупреждения и немедленному отключению учетной записи. Старайтесь соблюдать правила орфографии и пунктуации и избегать языка SMS!

С уважением, администрация форума.
Відповісти
Рахманов В. М.
Повідомлень: 26
З нами з: 11 лютого 2012, 14:57

ЕСТЬ ЛИ АУТИЗМ? СЕНСОНЕВРАЛЬНОЕ НАРУШЕНИЕ СЛУХА ИЗЛЕЧИМО!

Повідомлення Рахманов В. М. »

На основании многолетних наблюдений могу отметить, что многие критерии в диагностике аутизма (А) и аутического круга расстройств (АКР) устарели. Дети с А и АКР не те дети, которые были 20 – 30 и более лет назад. Сейчас ранний детский аутизм (РДА) (синдром Каннера) встречаются редко и по клиническим проявлениям требуются новые взгляды при их диагностике. К сожалению, многие специалисты по прежнему необоснованно ставят диагноз А. Считаю, что мы не имеем права ставить диагноз РДА, А, АКР всем детям подряд.
Как показывает мой многолетний опыт работы, количество больных детей с А и АКР, к сожалению, в последнее десятилетие резко увеличилось.
В большинстве случаев у детей с А и АКР присутствуют пери- и постнатальные психотравмирующие ситуации. В связи с этим, с точки зрения опытного психиатра, психолога считаю, что следует развить науку, а именно пери- и постнатальную психиатрию, психотерапию, психологию.

Уважаемые родители!

Касаясь вопроса о лечении детей. Методом «поглаживания» А, в т.ч. АКР, у детей с нейросенсорными нарушениями слуха не лечится. Мы в этом убедились давно и в течение более 30-ти лет работы разработали метод лечения А и АКР, в т.ч. нейросенсорных нарушений слуха, с использованием физиологически доступных норм позитивных и негативных стимулов, эмоций, ситуаций, которые позволяют растормошить психоречевые, психомоторные и сенсомоторные зоны мозга индивидуально для каждого больного.

Наша методика сложная. Полный курс лечения состоит из трех циклов лечебно-реабилитационных мероприятий (примерно по 10-20 сеансов каждый из них), с определенными перерывами. Курсы лечения отличаются друг от друга. Это кропотливая работа не только для нас, но и для родителей (мы работаем совместно с родителями). Длительность одного цикла от 15 до 25-30 дней и очень сложная технология лечения, т.к. медикаментозная терапия исключается либо применяется индивидуально по показаниям (при желании родителей). Если родители и больные морально и физически смогут выдержать предложенный мной метод лечения, тогда можно достичь позитивных сдвигов и я готов лечить ваших детей. Мы не обещаем «золотые горы», но то, что зависит от нас, мы делаем, используя все потенциалы немедикаментозных методов. При этом, чем раньше начато лечение, тем более позитивные результаты. В связи с этим лечение надо проводить с ранних лет, с года и более. Конечно, дети младшего возраста являются «нежными» и требуют особого индивидуального подхода. Но при настойчивом желании семьи и родных можно начать лечение с более раннего возраста.
К сожалению, порой сами специалисты необоснованно вводят в заблуждение родителей, говоря: «Пока рано лечить. Повзрослеет, будет говорить». Это неправда.

Значимость и механизмы острых и хронических психотравмирующих факторов, в проявлении А и АКР

Во взглядах на патологическую сущность, структуру, систематику А и АКР, до сих пор существуют противоречия. На практике, у 30-40 % детей причины А и АКР невозможно определить. При тщательном опросе матерей этих детей, можно четко проследить прямую связь в этиопатогенезе этих расстройств с психогенными факторами в пери- и постнатальном периодах.
С целью изучения эффективности предложенной методики и оценки значимости этиопатогенетических факторов, в т.ч. острых и хронических психотравмирующих факторов, влияющих на развитие психосенсорного, психомоторного, психоречевого развития детей, нами было обследовано 350 детей в возрасте от 2 до 17 лет.
На основании результатов обследований был проведен комплексный статистический анализ данных относительно 121 ребенка (96 мальчиков и 25 девочек): 76 детей – с диагнозом РДА F 84.0, АА F 84.1, ДРДВ F 84.3; 29 детей – со специфическим расстройством развития речи и языка F.80, учебных навыков F.81, моторных функций F. 83, с легкой и умеренной умственной отсталостью F 70; 71; синдромом Дауна (Q.90.0).; 3 ребенка – с энурезом F.98.0, энкопрезом неорганической природы F 98.1; 2 ребенка – с тиками F 95; 8 детей – с нейросенсорными нарушениями слуха Н.90.3 с сопутствующими АКР; 3 ребенка – с заиканием F 98.5. У детей с диагнозом - энурез, энкопрез, тики, заикания, нейросенсорное нарушение слуха, кроме основного заболевания, при обследовании были диагностированы отставания в развитии речи: дислалия; дизартрия; дислексия; дисфагия; расстройство экспрессивной речи; расстройство ипрессивной речи; инкогерация; интерация и др.
При тщательном анамнестическом исследовании перинатального периода были получены следующие данные: у 14 матерей беременность и роды прошли нормально (родители отрицали психотравмирующие факторы и эмоциональное перенапряжение); у 61 матери во время беременности наблюдалась угроза выкидыша, они находились под наблюдением специалистов, испытывали постоянное перенапряжение, волнение за будущего ребенка; 46 матерей во время беременности испытывали и перенесли сильный стресс (ссоры в семье, в макросреде, учеба матери, сдача экзаменов, постоянное перенапряжение, смерть родных и др.); из них у 39 беременность и роды протекали относительно хорошо, у 7 – прослеживалась связь между перенесенной психотравмой и осложнением беременности и родов.
В постнатальном периоде из общей группы матерей у 64 после родов продолжалось постоянное психоэмоциональное перенапряжение (ссоры дома, постоянное хождение по врачам и консультантам, боязнь за здоровье ребенка в будущем и др.). Из них 4 матери сами болели и лечились (2 матери - у невропатологов и 2 матери – у психиатров).
После родов у 13 детей, которые были рождены от нормальной беременности и родов, были зафиксированные смешанные психотравмы. В частности, со слов одной матери: «Муж ночами меня воспитывал и ругался при ребенке, когда он спал». Этого же ребенка в 3 года в зоопарке укусил кабан, и ребенок совсем перестал говорить.

Зображення

По результатам наблюдений, можно сделать следующий вывод: если матери и дети перенесли психотравмирующие ситуации при физиологически нормальной беременности, то у таких детей, даже при отсутствии А и АКР, часто диагностируются невротические и соматоформные расстройства F40 – F48, поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами F50 - F59, эмоциональные расстройства и расстройства поведения детского и подросткового возраста F90 – F99 с преобладающим когнитивным дефицитом, гиперактивным поведением и др.

Анализ совокупного влияния психогенных и физиологических факторов на заболеваемость детей АКР и А

Для оценки совокупного влияния социальных факторов (нормальной или психотравмирующей социальной ситуации) и физиологических условий (нормального или патологического протекания беременности и родов) на заболеваемость детей АКР и А, построена математическая модель множественной нелинейной регрессии.
Выполненные расчеты показывают:
1. При среднем уровне психотравмирующих ситуаций, улучшение физиологических условий протекания беременности и родов на 1% приводит:
− к уменьшению в среднем заболеваемости детей А на 0,9658%;
− при этом за счет снижения заболеваемости детей А средняя заболеваемость АКР увеличивается на 0,1274%.
2. При среднем значении физиологического фактора, уменьшение психотравмирующих ситуаций на 1% приводит:
− к среднему уменьшению заболеваемости детей А на 0,5490%;
− к уменьшению, в среднем, заболеваемости детей АКР на 0,2000%;

Приведенный анализ дает возможность сделать заключение:
1. При среднем уровне психотравмирующих факторов:
− если имеют место значительные осложнения беременности и родов матери, то улучшение физиологических условий приводит к перераспределению количества больных детей АКР – А, в сторону увеличения АКР и уменьшения А;
− если осложнения беременности и родов матери незначительны, то улучшение физиологических условий приводит к уменьшению количества больных детей, как с диагнозом АКР, так и с А.
2. При среднем уровне физиологических условий протекания беременности и родов матери:
− при наличии значительных психотравм, улучшение социальных условий приводит к перераспределению количества заболеваний детей: увеличивается количество больных АКР за счет уменьшения больных А;
− если психотравмирующие ситуации незначительны, то улучшение социальных условий влечет за собой, как уменьшение количества больных детей АКР, так и больных А.

Анализ динамики основных жалоб больных до и после лечения[*]

Для анализа динамики основных жалоб больные были распределены на две группы.
Из всей группы детей у 8-х (6,61%) была выявлена амбидекстрия[*][*]. После лечения у 2-х (1,65%) детей эти явления исчезли, и ведущей рукой стала правая. Пятеро (4,1%) из этих детей родились от патологической беременности и родов. У трех матерей, (2,47 %), несмотря на психотравмирующие ситуации, беременность и роды протекали нормально.

Пример 1. Ребенок Андрей, 6 лет. Родился от I нормальной беременности и родов. До 3-х лет развивался нормально. После посещения детсада - ребенок перестал говорить (нельзя исключать психотравму во время посещения садика). Причину родители не знают, и наличие психотравмы в период беременности и родов отрицают. При тщательном анамнезе у матери было выявлено выраженное невротическое и соматоформное расстройство и анорексия. В последний месяц беременности мать болела опоясывающим лишаем.
В 3 года ребенок сильно испугался пожара дома, после чего замкнулся, перестал разговаривать, общаться, появилась плаксивость, агрессия и, со слов матери, «тупо сидел».

[*] Для выявления жалобы у детей был использован специальный опросник, по которому больные и родители маленьких детей отвечали на вопросы.
[*][*] Ambidextria, лат. (ambi – приставка, которая обозначает вокруг, близко, оба + dextra (dextera) – правая рука): способность человека выполнять двигательные действия (манипуляции) обеими руками одинаково (синоним: двуправорукость).

Через 6 месяцев после пожара появилась извращенная склонность к «поеданию несъедобного» (F.98.3), дизорексия, в частности – после туалета ел экскременты из горшка, ел землю, грязь. Был неопрятным, агрессивным, беспокойным, плохо спал, «душил маму» (со слов матери).
Ребенок лечился у детского психиатра с диагнозами: «детский аутизм», «умеренная умственная отсталость». Ему было определено пособие по инвалидности для детей. При тщательном обследовании ребенку был определен диагноз: АКР и амбидекстрия, (ведущими были обе руки).
После лечения у ребенка исчезло влечение к грязи, экскрементам, перестал есть землю, улучшилась походка, речь, сон, он стал более внимателен, прошли явления амбидекстрии: сформировались функции правой руки.
У детей, которым ранее был поставлен диагноз АА, в анамнезе были выявлены те или иные психотравмирующие ситуации. Для определения значимости психотравмы были тщательно проанализированы пери- и постнатальные периоды. Следует отметить, что часто, даже сами родители детей с диагнозами А, АА, АКР, не могли сообщить о наличии психотравмирующих факторов в пери- и постнатальный периодах.

Пример, ребенок Владислав, 4 года. Беременность у матери протекала нормально. Однако, из-за крупного плода она была заранее предупреждена о необходимости «кесаревого сечения». Это явилось сильным психотравмирующим фактором. Но мать никому о своих тревогах и страхах не рассказывала, переживала «все в себе». После родов ребенок развивался нормально, однако отставал в психоречевом развитии. Впоследствии ему был поставлен диагноз А.

У 40 детей с А и АКР, при аудиометрических обследованиях фиксировалась I-III степень нарушения слуха. Однако в процессе терапии показатели аудиометрических исследований фиксировали физиологически нормальный слух. Это свидетельствует о невнимательности, отсутствии слухового (произвольного) внимания, непонимания задачи, заторможенности и др.
У двух детей с диагнозом «Тики» – F95, у 9 детей с А были фиксированы сопутствующие транзиторные тики – F95.0.
Кроме 3-х детей с диагнозом «Энурез» F98.0 и «Энкопрез» F98.1. У 30 детей с А и АКР были зафиксированы эпизодические (в дневное и ночное время) энурез и энкопрез. Они ходили в памперсах.
Трое из обследованных детей с АКР, при требовании со стороны родителей дисциплины (вовремя спать, покушать, убрать за собой, принимать лечение и др.), демонстративно побежали в коридор и мочились (2 детей) или какали в штаны (1 ребенок). В другое время у них подобное не наблюдалось, они ходили в туалет самостоятельно.
Из обследованных детей 30 принимали рисполепт (или аналоги); 39 - принимали ноотропы и др. В дальнейшем родители, не видя результата, самостоятельно отменили прием этих препаратов.

На основе изложенного, по клиническим проявлениям, впервые нами предлагается классификация вариантов клинических проявлений А, при которых, ведущими являются один или несколько психопатологических (патопсихологических) симптомов (синдромов), их выраженность, нарушения взаимоотношений в микро- и макросреде.

1. Гиперактивная форма – характеризуется гиперактивным поведением в микро- и макросреде. Выделяются: а) гиперактивность с дефицитом внимания, с повышенной возбудимостью и эмоциональной неустойчивостью, импульсивностью, стереотипными движениями (моторная стереотипия), несформированной интеллектуальной деятельностью (умеренной или тяжелой умственной отсталостью), отставанием в психомоторном, психоречевом развитии и неконтролируемым поведением в микро- и макросреде; б) гиперактивность, с относительно умеренной возбудимостью и эмоциональной неустойчивостью, импульсивностью, с легкой когнитивной деятельностью умственной отсталости легкой степени, с задержкой в психомоторном, психоречевом развитии и относительно контролируемым поведением в микро- и макросреде.
2. Отрешенность (отстраненность, непривязанность) – характеризуется отстраненностью от реальной жизни, и, частично, от своего «я», а также нарушением коммуникативных навыков, нарастанием индифферентности к окружающему, задержкой и отставанием дизонтогенеза, с последующим отставанием когнитивных процессов, задержкой психомоторного, психоречевого, психосенсорного развития и др.
Отрешенность – более глубокая, чем отстраненность и характеризуется отчуждением от окружающего. Различие этих двух состояний определяется по уровням непривязанности к чувственным объектам.
При этом, в клиническом проявлении характеризуются: эмоциональная отрешенность, коммуникативная (социальная) отрешенность, смешанная форма.
Отрешенность наступает постепенно, как последний этап отстраненности.
3. Оглушенность – характеризуется расстройством сознания (непродуктивным), для которого характерно легкое, неглубокое выключение сознания. При этом затруднены ориентация на местности (в окружающей обстановке), во времени, недостаток представлений или отсутствие ориентировки в окружающем мире, повышение порога всех внешних (сенсорных) раздражителей, затруднение течения психических процессов, часто с психоречевой, психомоторной, психосенсорной заторможенностью, реже – с расторможенностью.
4. Апатическая форма - характеризуется снижением эмоций, безразличием к себе, сверхтормозимостью к окружающему миру, или кратковременной психической активностью при удовлетворении физиологических потребностей, или сильной мотивацией из вне (показ любимой игрушки, пищи и др.).
У таких детей сохранено невербальное общение и подражание, которое слабо развито у детей с отрешенностью, и отсутствует подражание у детей с оглушенностью.
5. Сенситивная форма характеризуется плаксивостью, слезливостью, «монотонным плачем» и т.п., а также повышенной чувствительностью к окружающим, происходящему с больным, событиям в сочетании с повышенной тревожностью, боязнью новой обстановки, людей, событий, действий, боязнью темноты, одиночества (часто – симбиоз с матерью) и др.
6. Конституционально /генетически/ обусловленная форма - в рамках семьи и родных.
7. Аутизм. Нормотоническая форма. Понятие нормотоническая форма А в клинической практике захватывает психическую деятельность, социальное поведение, аффективную сферу, она более характерна для детей, прошедших адекватные лечебно-реабилитационные мероприятия. В практике нормотоническая форма А составляет 5-10% из общего числа детей, прошедших адекватные, своевременные медицинские и психосоциальные лечебно-реабилитационные мероприятия и находящихся в благополучных социально-бытовых условиях. У таких детей более адекватный тип поведения, взгляд, невербальное, частично вербальное, общение, сохранены развитые подражательные способности, формальная социальная, эмоциональная перцепция и др. Следует отметить, что эти явления более неустойчивые. При прекращении лечебно-реабилитационных мероприятий, в т.ч. при возникновении даже ничтожной психотравмирующей ситуации, неблагоприятных социально-бытовых условиях, состояние детей может ухудшиться, происходит его обострение.
8. Смешанная форма: гиперактивно-отрешенная; гиперактивно-оглушенная; гиперактивно-оглушенно-отрешенная; сенситивно-гиперактивная форма; апатично-сенситивная форма.
9. Атипичная форма (АА). Характеризуется беспричинным проявлением в семьях с благоприятными социально-бытовыми условиями (в анамнезе пре-, пери- и постнатального периода имеются органически-причинные факторы, органически резидуальные патологии ЦНС, хромосомные патологии, нарушение обменных процессов, психотравмы и др.). Согласно литературным данным, АА протекает как процессуальное аутическое расстройство, и составляет около 50 % случаев от общего числа больных АКР. АА отличается от РДА тем, что первый возникает с физиологическими кризисными периодами и, возрастая, выступает пусковым фактором в манифестации различных форм АА, и играет одновременно и патогенетическую роль, и сопровождается проявлением А в их структуре. При этом отсутствует достаточно отчетливое проявление нарушений психопатологических симптомов, в частности, нарушение коммуникации в микро- и макросреде, ограниченные стереотипии и др.
Из-за сложности диагностики и полиморфности клинических проявлений, чаще под диагноз АА маскируются заболевания АКР. В связи с этим, нужно особо учесть наличие психогенных факторов и наличие пери- и постнатальной патологии в проявлении А и АКР. Наличие в анамнезе пери- и постнатальной патологии, в сочетании с психотравмирующей ситуацией, всегда говорит в пользу диагноза РДА, АА. Отсутствие пери- и постнатальной патологии, органически резидуальных заболеваний ЦНС – в пользу АКР. При тщательном анамнезе можно наблюдать хронические психотравмирующие факторы, на которые сами родители не обращают внимания и отрицают наличие психотравмирующих ситуаций. Например, учеба матери, которая связана с постоянными (хроническими) переживаниями (экзамены, зачеты и т.п.).
У таких детей на первый план выходят гиперактивное поведение с сенситивностью, дефицит внимания и избирательная вербальная коммуникация (при стимул-реакции, удовлетворении физиологических потребностей и т.п.). Часто симптоматика жалоб соответствует РДА, в частности, «попугайная речь», стереотипии, отсутствие коммуникации, отсутствие прямого взгляда и др. Следует отметить, что в большинстве случаев присутствует сенситивность, в т.ч. эмоциональные расстройства и расстройства поведения F.90- F.99.
В настоящее время наблюдается неудовлетворенность расширительной диагностики А и это способствует необоснованной гипердиагностике.
Под влиянием острых и хронических неблагоприятных социально-бытовых факторов, в т.ч. и психотравмирующих ситуаций, развивается «Диссоциативное (конверсивное) расстройство детского и подросткового возраста». При котором, неприятное (эмоциональное перенапряжение) трансформируется в симптомы негативного аффекта, а причины возникновения не связаны с неврологическими и физическими нарушениями.
Чаще симптоматика носит «функциональный» характер, и по времени проявления тесно связана с объективно существующими психотравмирующими и социально-неблагоприятными (негативными) психогенными событиями – ситуациями (даже, если такое отрицается родителями больных).
Все эти факторы способствуют диагностической путанице. Часто ошибочно диагностируются: «Дезинтегративное расстройство детского возраста», «Умственная отсталость», «Атипичный аутизм» и др.
Пример 2. Ребенок Алина, 5 лет. Родилась от II нормальной беременности и родов. Раннее развитие без патологий.
Во второй половине беременности (6 месяцев) мать перенесла сильный стресс: мужу, на ее глазах, отрезало руку на пилораме. «Все - в крови, мы его отвезли в больницу» (со слов матери).
После родов ребенок развивался нормально: ходить начал вовремя, появилась речь, в развитии от сверстников не отставал.
В возрасте 1 год 3 мес. ребенок испугался (упал из манежа, без травм). В 1,5 года состояние ребенка без видимых причин резко ухудшилось. Перестала удерживать в руке карандаш, ручку (хотя до этого рисовала), перестала говорить (потеряла весь имеющийся словарный запас) и дальше не развивалась. Ребенок находился в постоянной «истерике», плакал, боялся окружающих, посторонних (со слов матери).
До обращения к нам, ребенок находился под наблюдением детского психиатра с диагнозом: «Смешанные расстройства развития с симптомами аутизма. Органическое эмоционально-лабильное (астеническое) расстройство резидуально-органического генеза. Дезинтегративное расстройство детского возраста». Принимала медикаментозную терапию: солиан, депакин, кортексин, когитум и др. После приема этих препаратов, (со слов матери) «ребенок стал еще более гиперактивный, возбудимый, истеричный, появились боязнь «белого халата», стереотипии, «попугайная речь», нарушение коммуникации, отсутствовал прямой взгляд и др».
После II курса терапии у ребенка наступили значительные сдвиги в коммуникации и аффективной сфере: перестал бояться «белых халатов», прекратилась плаксивость (сенситивность), улучшилась речь, уменьшилась интенсивность стереотипии и «попугайная речь». Однако, через месяц после выписки (дома) ребенок посетил стоматолога, где ему пломбировали зубы (без анестезии). Из-за страха перед ожидаемой процедурой девочка очень сильно кричала, вырывалась, плакала, и её пришлось удерживать силой. Вследствие перенесенной психотравмы - состояние ребенка несколько ухудшилось.
В таких случаях следует поставить диагноз – ТД/КАКР, возникающие в детском и подростковом возрасте» F.44.82; другие психические расстройства вследствие повреждения или дисфункции головного мозга, либо вследствие физической болезни F.06; органические диссоциативные расстройства F.06.5; расстройства личности и поведения, обусловленные болезнью, повреждением или дисфункцией головного мозга F.07 .
(ТД/КАКР) у детей выражается проявлением псевдо- психоречевых, психомоторных, сенсомоторных нарушений, а также проявлением личностной декомпенсации, дезадаптации, дезинтеграции, расстройством когнитивных процессов и дальнейшим утяжелением коммуникативно-поведенческого статуса, проявлением психосоматических расстройств, в т.ч. нарушением циркадности питания, режима сна, санитарно-гигиенических норм поведения, в т.ч. утрате ранее приобретенных навыков. Особенно у тех детей, в анамнезе которых присутствуют конституционально-органические нарушения, полученные в результате дизэмбриогенеза в перинатальном периоде, патологии во время родов и постнатальном периоде. При этом, в первую очередь, нарушается место наименьшего тонкого сопротивления (locus minoris resistentiae).
Конверсия (преобразование, превращение) в клинике - больше выражает себя не психологическими, а телесно-соматически-неврологическими симптомами.
Диссоциация – в клинике проявляется в виде психологических расстройств (нарушение памяти, внимания и др.).

На практике выделяются следующие АКР, причинами которых являются психотравмирующие ситуации и социально-неблагоприятные факторы в пери- и постнатальном периоде: 1) гиперактивная форма; 2) апатическая форма; 3) оглушенная форма; 4) отрешенная форма; 5) сенситивная форма; 6) семейно (социально) обусловленная форма – при дефиците внимания в семье, гипо- и гиперопеке, интравертном характере семьи с ограниченными коммуникациями и изоляцией в микро- и макросреде; 7) нормотоническая форма АКР, по сравнению с детьми А, более устойчивы к психотравмирующим и социально-неблагоприятным ситуациям, особенно те дети, с которыми проведены своевременные лечебно-реабилитационные мероприятия. Так же следует отметить, что у 3-5% детей, после приема лекарственных препаратов от апатических форм А и АКР, в дальнейшем формируется гиперактивная форма А и АКР; 8) смешанная форма: а) сенситивно-гиперактивная форма; б) апатично-сенситивная форма; в) оглушенно-сенситивно-гиперактивная форма; г) отрешенно-апатическая форма. Или наоборот, из гиперактивной формы А формируются чаще апатическая, реже – оглушенная, отрешенная, сенситивная или смешанная форма А и АКР.
У детей с АКР ДКР-симптоматика и клинические проявления полиморфны, и для выявления тех или иных форм требуется длительное наблюдение и опыт работы с такими больными.
Пример 3. Ребенок Лиза, 5,5 лет. Родилась от нормальной беременности и родов. Развивалась нормально. В раннем возрасте не болела. В 3,5 года ребенок отдыхал на море, и ей было отказано в прогулке. Ребенок долго плакал, кричал. Ее обливали холодной водой, «чтобы перестала кричать и плакать». После возвращения домой - девочка стала плохо есть (заставляли кушать), потеряла вес и похудела, была беспокойной, не усидчивой, непроизвольно двигала руками и неправильно переставляла ноги (со слов мамы). После осмотра у невропатолога ей была рекомендована консультация у детского кардиолога. Она находилась в кардиологическом отделении с диагнозом ревмоэнцефалит (со слов матери). В течение 60 дней ребенок принимал лекарства: фенобарбитал, преднизолон и другие препараты. После лечения, со слов матери, у ребенка появился специфический запах «гнилой листвы». Улучшения отмечено не было, и ребенок находился в неврологическом отделении с диагнозом лейкоэнцефалит в течение года (с перерывами между госпитализациями 1-2 недели). Ребенку были назначены: галоперидол, дексаметазон и антибиотикотерапия.
Со слов матери, у ребенка после уколов «вся попа была в синяках». И после приема препарата галоперидола совсем перестала говорить и самостоятельно ходить. При обращении к нам за помощью, ребенка привезли на руках, у него отсутствовал жевательно-глотательный рефлекс, рот был все время открыт, с выпавшим языком, с обильным слюнотечением и выпадением пищи на подбородок и выраженным специфическим запахом «гнилой листвы». Мама несколько раз в день меняла полотенце ребенку.
У детей, перенесших психоэмоциональное перенапряжение, в т.ч. психотравму в пери- и постнатальном периоде, АКР проявляются в возрасте до года в виде беспокойного сна, чувствительностью к окружающим сенсорным раздражителям (мешают звуки, свет), эмоциональной скудностью, запоздалыми речевыми навыками и развитием моторики. Однако, в год более отчетливо выделяются психопатологические и патопсихологические симптомы (синдромы), в т.ч. нарушения коммуникации, в частности: недостаточно развитых коммуникативных навыков, расстройства развития речи, психомоторных навыков, в т.ч. нарушения когнитивных функций, социализации и др.
При этом, в остром периоде перенесенной психотравмы чаще выявляется оглушенность, а в хроническом периоде – отрешенность, отстраненность с выраженными гиперактивностью, сенситивностью и осложнением психосоматического статуса.
С целью диагностики, следует обратить внимание на следующее: симптоматика основных жалоб тесно связана с психогенными событиями по времени и характеризуется смешанным проявлением расстройств. При первых встречах для таких детей характерны: бурная аффективная реакция (рыдания, крик, слезы, дисфория, патологический аффект и др.), лабильность эмоций и эмоциональная амбивалентность, гиперестезия с нестабильным (неадекватным) настроением, сенситивность, гиперактивность, неусидчивость с дефицитом внимания.
Поведение: дезинтеграция, отсутствие контроля над своими действиями, игнорирование окружающего мира (действий, обращений), демонстративное, на замечания не реагирует, призывы к порядку содействуют слезам, плачу, элементам ауто- и гетероагрессии, особенно по отношению к близким, характерное нарушение ритма сна (во сне крик, плач, боязнь темноты, одиночества и др., а также при обследовании диагностируются: расстройство памяти (диссоциативная амнезия) и внимания; полное или частичное отсутствие речи; отсутствие или неполная реакция на вербальное общение, в тоже время – гиперакузия (страх перед громкими звуками) или, реже, гипоакузия; ограниченный или повторяющийся набор высказываний; «попугайная речь» (для удовлетворения физиологических потребностей - нормально вербально общаются); полная или частичная идентификация собственной личности или личностей родных, окружающих; диссоциативная анестезия, утрата или снижение чувствительности сенсорных анализаторов (снижение или потеря зрительного, слухового восприятия, чаще всего «сужение зрительного поля», повышенный порог слухового восприятия); нарушение моторики (чаще крупной); при нормальных социально-бытовых условиях они ведут себя адекватно.
В зависимости от социально-бытовых условий, эти симптомы могут усилиться и у детей появляются невротические и соматоформные расстройства. В хроническом периоде наблюдаются: эмоциональная тупость, апатия, реакция «короткого замыкания». Они возникают после многократных, длительных негативных эмоций: эмоциональная амбивалентность, патологический аффект, слабодушие (эмоциональная слабость) и др.
Для детей младшего возраста (1-2 года) характерно диссоциативное расстройство движений и ощущений, моторики, координации движений, в частности: снижение способностей моторики (чаще мелкой, чем крупной); невозможность самостоятельно держать ложку и игнорирование еды при прекращении кормления посторонними; отсутствие желания нормально ходить (чаще требуют «брать на руки»); внезапное падение, императивное мочеиспускание; диссоциативные - мутизм, афония, рвота, дисфагия и др.
Для детей старшего возраста характерны: внешнее нецеленаправленное путешествие (вагобондаж), дромомания, полный уход в себя, формальные социальные взаимоотношения.
Пример 4. Ребенок Владислав, 6 лет. Родился от I поздней беременности и родов, с весом 3800 г, закричал сразу. Сидит с 8 месяцев, ходит с 1,4 года, первые слова - к 2-м годам. В период с 2-х до 3-х лет любил слушать стихи, сказки, мог их рассказать, «но, со слов матери, иногда отказывался это делать. В 3 года ребенок перенес стресс: на стадионе, во время фейерверка, сильно взорвалась петарда. После чего у ребенка резко ухудшилось психоречевое и психомоторное функционирование, коммуникации, появилась агрессия к отцу, «попугайная речь», перестал говорить и ходить самостоятельно в туалет. Посещать детсад начал с 4,7 года (мать работает воспитателем). Со слов матери, знал много слов, мог их прочесть, считал до 10, из-за отсутствия фразовой речи с детьми в саду не общался. Медико-педагогическо-психологической комиссией было рекомендовано обследование в психоневрологическом диспансере по месту жительства. После обследования и медикаментозного лечения выписан с диагнозом «Атипичный аутизм с умственной отсталостью легкой степени и с нарушением рецептивной речи». Является инвалидом детства. Несмотря на то, что после пережитого стресса прошло 3,5 года, ребенок не может смотреть телевизор во время показа фейерверков, фильмов со стрельбой и т.д. В это время у него ухудшается поведение, появляется агрессия (подбегает к отцу, дергает его за нос, бьет по лицу, может ударить лбом), выкрикивает разные слова («салют», «стреляют», «война» и другую «словесную окрошку»), становится неусидчивым и др. Родители вынуждены выключать телевизор, и стараются его при ребенке не смотреть (со слов матери). На лечение ребенок поступил с жалобами (со слов сопровождающей матери): на отсутствие связной речи, нежелание общаться с окружающими, бессвязное повторение слов, стереотипные движения, действия, рассеянность, обидчивость, нервозность, вспыльчивость, раздражительность, плаксивость, повышенный ацетон, стеснительность, замкнутость, нерешительность, частую смену настроения, боязнь «белых халатов», «попугайную речь», страх, агрессию против отца, боязнь салютов и др. После проведенной терапии ребенок оформлен в массовую школу. В развитии от сверстников не отстает.
Дифференцированная диагностика, значимость психотравмирующих ситуаций в проявлении А и АКР позволяет подобрать адекватные реабилитационные меры.
Разница между понятиями «А» и «АКР», как клиническое проявление заболеваний, состоит в том, что при АКР, в рамках нормальной психики и когнитивных процессов, допускается аутический тип деятельности, мышления и адекватное его использование. Тогда как при А, как патологии коммуникации, личности, психических процессов, в т.ч. когнитивной сферы деятельности и т.п., он нарушен или утрачен.
В частности, у больных с А острая и хроническая психотравмирующая ситуация сочетается с пери- и постнатальной патологией, а также:
1) стимул-реакция: а) негативная или позитивная у больных с АКР; б) относительно безразлична для больных с А;
2) невербальная и вербальная коммуникация: а) слабо развита или относительно слабо развита у больных с А; б) развита у больных с АКР;
3) подражательные способности: а) отсутствуют или слабо развиты у больных с А; б) развиты у больных с АКР;
4) коммуникации и сенситивность поведения в микро- и макросреде: а) одинаковы или относительно одинаковых у больных с А; б) существенная разница у больных с АКР;
по возрастным критериям: у больных с АКР в большинстве случаев поведение в микросреде (дома) – не адекватное (хуже), в макросреде – адекватное (лучше) или наоборот, обособленное; сенситивность в микросреде – чаще адекватно выражена в макросреде у маленьких детей, у взрослых - в микросреде относительно выражена; в макросреде – более адекватна или отсутствует у маленьких детей; вербальные и невербальные коммуникации в микросреде – позитивные или относительно позитивные, в макросреде – негативные у взрослых, чаще - одинаковых.
Для правильной диагностики следует исключить кратковременные транзиторные диссоциативные (конверсионные) расстройства. Для этого необходимо от 3-х и более суток, чтобы ребенок и сопровождающие родители адаптировались к обстановке и появился контакт с медперсоналом.
Подобная классификация является более практичной, и позволяет целенаправленно назначать те или иные лечебно-реабилитационные мероприятия.
При своевременном обращении за помощью и адекватных социально-бытовых условиях удается нормализовать состояние детей до полного выздоровления.
При опоздавших реабилитационных мероприятиях, больные резистентны к медикаментозной, в т.ч. и к немедикаментозной, терапии. Требуется долгий изнурительный труд врача, чтобы им помочь.
Касаясь вопроса наличия психотравмы и неблагополучных социально-бытовых условий в этиопатогенезе, следует отметить: острые и хронические психотравмирующие ситуации способствуют выделению большого количества кортикостероидов КС, производимых корой надпочечников и катехоламинов (КХ), производимых из мозговых веществ надпочечников.
При нормальном протекании беременности КС, КХ синтезируется, в малых дозах попадает в кровь и стимулирует физиологические процессы.
При острых и, хронически продолжающихся психотравмирующих ситуациях, в кровь матери и плода (в перинатальном периоде) попадает большое количество КС, КХ, который блокирует и тормозит формирование и развитие ЦНС и др.
В постнатальном периоде, особенно у младенцев (при кормлении их грудью), психотравмирующие ситуации активизируют выделение большого количества ГС, КХ и они, попадая в организм младенцев с молоком матери, негативно влияют на формирование и нормальное развитие ЦНС ребенка.
Острые и хронические психотравмирующие ситуации в первой половине беременности вызывают у ребенка изменения в структуре формирования ЦНС. Если у матери наблюдалась патологическая беременность, в т.ч. угроза выкидыша, проводились бесчисленные медицинские манипуляции, имели место другие психотравмирующие факторы, то у таких детей в будущем диагностировали тяжелые формы нарушений сенсомоторного и психоречевого развития, в том числе - А.
Если психотравмирующая ситуация была одноразовой, при нормально протекающей беременности, и в дальнейшем социальная среда была благополучной, тогда у этих детей диагностировались АКР.
Такая же закономерность фиксировалась у детей, матери которых испытывали хроническую психотравму во 2-й половине беременности и в постнатальном периоде.
Перенесенные, сильно психотравмирующие ситуации, влияли на поведение и межличностные отношения детей. В частности, кроме АКР и А, у детей, которые сами, или их матери, пережили сильные психотравмы, наблюдались личностные и поведенческие расстройства (гиперкинетический синдром), ауто- и гетероагрессия с расстройством когнитивных процессов и коммуникативных способностей.
У детей, матери которых перенесли психотравмирующие ситуации при нормально протекающей беременности, даже при отсутствии А и АКР, диагностируются невротические и соматоформные расстройства, с преимущественным когнитивным дефицитом, гиперактивным поведением. Таким детям чаще ставится диагнозы: умственная отсталость F70 – F79; расстройство психологического (психического) развития F80 – F89; эмоциональное расстройство и расстройство поведения, начинающееся обычно в детском и подростковом возрасте F90 – F99 и др.
У детей, перенесших психотравму после 3-х лет, чаще диагностировали мутизм и АКР. Однако специалисты могут ошибочно определить диагноз как АА. У таких детей в симптоматике больше выражены поведенческие, коммуникативные и личностные расстройства.
Если учесть этиопатогенез проявлений РДА, А, АКР, то каждый опытный психиатр думает глубже и, при отсутствии органической основы заболевания, имеет право вместо РДА поставить диагноз: Диссоциативное (конверсионное) расстройство матери в пери- и постнатальном периоде, и ребенка в том числе. При наличии органической основы следует думать о диагнозе: Органическое (конверсионное) расстройство F.06.5; Расстройство личности и поведения, обусловленное болезнью с повреждением или дисфункцией головного мозга F.07) и др.
С этой точки зрения следует думать о функциональной природе А и АКР и это дает право специалистам говорить о полной излечимости этих расстройств, что коренным образом изменяет ранее существующие теоретические предпосылки А и АКР.
Касаясь классификации АКР следует выделять особенности этих расстройств у детей с сенсоневральными нарушениями слуха. Для таких детей характерно:
- до 3-х лет: гиперактивное поведение, сенситивность, отсутствие вербальной коммуникации с развитой невербальной коммуникацией и прямым взглядом, «считывание с губ»;
- старше 3-х лет: развитие подражания и невербальной коммуникации и частичное развитие формальной вербальной коммуникации (если дети занимаются у специалистов), в зависимости от степени потери слуха посещают массовые или специализированные сад (школу). При аудиометрических исследованиях выявляется нарушение периферического слуха, однако при этом корковые и подкорковые структуры не повреждены.
Эти дети, в зависимости от обстоятельств, в большинстве случаев ведут себя адекватно, у них наблюдается «жажда общения» со сверстниками.

Выводы.

1. В решении задач своевременной медицинской, психосоциальной, педагогической реабилитации детей с А и АКР ведущая роль принадлежит санитарно-просветительной работе и повышению медицинской осведомленности родителей.
2. Создание системы знаний по широкому кругу вопросов, касающихся медицинской и психосоциальной реабилитации детей с А и АКР, дифференцированного и индивидуального подхода к каждому члену семьи, должно являться задачей медицинского персонала детских поликлиник и осуществляться семейным врачом, участковым педиатром, патронажной медсестрой и т.п.
3. Назначение медикаментозных препаратов (ноотропов и нейролептиков), их применение и прием должны быть ограничены и строго контролироваться.

В частности, после приема препаратов, у детей возможны осложнения в виде лекарственной стигмы – нарушение сна, памяти, светобоязнь и нарушение светоощущений, нарушений эндокринной системы (преждевременное половое созревание, увеличение массы тела (жировая дегенерация внутренних органов), повышение или понижение аппетита, нарушение менструального цикла, энцефалопатия двигательные расстройства (скованность и заторможенность движений (акинетикоритидная форма), бессознательное-непроизвольное движение (гиперкинетическая форма), непроизвольное напряжение мышц, миоклонус, непроизвольные патологические позы, хореоатетоз, тики, а их бесконтрольное применение может вызвать более серьезные осложнения.
Прием психотропных препаратов должен осуществляться при угрожающих (ауто- и гетероагрессивных) и социально-опасных поведениях (действиях). При их назначении, следует учитывать индивидуальные особенности больных детей, наличие в анамнезе органически резидуальных патологий ЦНС и др. Основное внимание должно уделяться немедикаментозной коррекции и реабилитации детей с А и АКР.
4. Наличие в семье психотравмирующих ситуаций, развитие у членов семьи психотических и непсихотических (соматоформных и невротических) расстройств, дезадаптивное поведение родителей, членов семьи, близких и их неадекватное отношение к болезни ребенка, нарушения внутрисемейных отношений (конфликты, разводы), суицидальные поведения и другие неблагоприятные внутрисемейные обстоятельства, негативно влияющие на дальнейшую реабилитацию детей с А и АКР.
Устранение невротических и соматоформных расстройств, негативных психотравмирующих факторов и выработка позитивного отношения к социальным неблагоприятным ситуациям, смягчение их влияния - способствуют разблокировке социальной дезадаптации, дезинтеграции больного ребенка и его родителей в макро- и микросреде, а также более эффективной медицинской и психосоциальной реабилитации детей с А и АКР.
5. Наличие в анамнезе психотравмирующих ситуаций в пери- и постнатальный периоды, при физиологически нормально протекавшей беременности и родах, и отсутствие других негативных (эндогенных и экзогенных) факторов - больше способствует развитию АКР, чем А и должно дать оптимизм врачу и родителям в хорошей прогностичности, в медицинской и психосоциальной реабилитации данных категорий больных детей.
Наиболее значимым фактором риска заболевания детей А является наложение неблагоприятных условий: физиологических – патологий беременности и (или) родов и социальных – наличия психотравмирующих ситуаций в микро- и макросредах.
При этом в абсолютном измерении, количество детей с диагнозом А, при осложненных беременности и родах матери, с психотравмирующими факторами и социально-неблагополучными ситуациями, больше.
5.1. Перинатальный период. При нормальных социально-бытовых условиях, без психотравмирующих ситуаций, при среднем значении физиологических факторов (протекание беременности) - число детей с А в 1,45 раза меньше, чем АКР.
При неблагоприятных социально-бытовых условиях и наличии психотравмирующих факторов, при среднем значении физиологических факторов (протекание беременности) - детей с А 1,16 раза больше, чем с АКР.
При среднем значении психотравмирующих факторов, нормальных социально-бытовых условиях и нормальном протекании беременности и физиологических факторах детей с А в 4 раза меньше, чем с АКР.
При среднем значении психотравмирующих факторов и социально-бытовых условий и осложненной беременности число детей с А в 1,25 раза больше, чем с АКР.
5.2. Постнатальный период. При родах со средним уровнем осложнений (средним уровнем физиологических факторов), нормальных социально-бытовых условиях, без психотравм - детей с А в 1,65 раза меньше, чем с АКР.
При родах со средним уровнем осложнений (средний уровень физиологических факторов), с неблагоприятными социально-бытовыми условиями и психотравмирующими ситуациями - детей с А в 1,4 раза больше, чем с АКР.
При среднем значении социально-бытовых условий, психотравмирующих факторов и физиологически нормальных родах - детей с А в 4 раза меньше, чем с АКР.
При наличии неблагоприятных социально-бытовых условий, психотравмирующих факторов, и среднего уровня осложненных родов, соотношение остается неизменным - детей с А в 1,3 раза больше, чем с АКР.
6. Рост терапевтического оптимизма у специалистов и членов семей больных детей, позволит повысить эффективность медико- и психосоциальных реабилитационных мероприятий, педагогической и социально-трудовой адаптации больных и их семей.
7. На фоне предложенной нами методики, при целенаправленном воздействии происходит интенсивная тренировка, активизация и, как следствие, восстановление нарушенных (в т.ч. утраченных) связей и структурных взаимоотношений соответствующих зон мозга (психомоторных, психоречевых, сенсорных и др.), дальнейшая нормализация и улучшение утраченных тонких психических процессов, а также нормализация неврологического, психосоматического статуса больных. Позитивный сдвиг в утраченных психомоторных, психоречевых и сенсорных функциях способствует улучшению коммуникации, поведения и позитивным личностным сдвигам. В процессе формируются новые возможности мозга, в частности: активизируются слуховая, зрительная, моторная и речевая зона, улучшаются межполушарные, сенсомоторные, психоречевые, психомоторные связи. В процессе этих взаимодействий улучшается психомоторика, психосенсорика, появляется речь, слух и др.
8. Предложена система организационных моделей для проведения психосоциальной реабилитации больных с А и АКР в виде амбулаторных учреждений (специальных психотерапевтических центров, клубов бывших пациентов и др.), стационарных (специализированные отделения для лечения указанных больных) и полустационарных, позволяющих активнее привлекать к восстановительному лечению семью и ближайшее микросоциальное окружение больного, с целью их оздоровления.
9. Разработанная в клиническом, психологическом и социально-психологическом аспектах система психосоциальной реабилитации больных с А и АКР может быть рекомендована для практического здравоохранения, а также для подготовки и повышения квалификации специалистов, принимающих участие в медико- и психосоциальной реабилитации указанного контингента больных.
10. Цель и задачи выбора методов определяются конкретными клиническими характеристиками и психологическими особенностями больного и протеканием болезни: а) особенностями коморбидных расстройств, личностными особенностями пациента и межличностными отношениями в семье (микросреде) и вне семьи (макросреде), их отношением и реакцией на болезнь и больного; б) психологическими факторами; в) этиопатогенезом (причинами) заболевания; г) нозологической принадлежностью болезни и ее этапами; структурно-организационными рамками.
11. Врач, принимая пациента и его близкое окружение, путем сенсорных восприятий при первичном ознакомлении (с пациентом и его окружающими) становятся информативными и осмысленными через их знаний и мировоззрение (в частности, психические представления в виде мнемонических регистраций чувств, восприятий, ощущений), отражающих психофизический потенциал пациента и врача.
12. В практике более 90 % родителей из-за болезни ребенка дезорганизованы, дезинтегрированы, у них развиваются вторичные психотические и не психотические (неврастенические и соматоформные) расстройства. Это дополнительно усугубляет их состояние, в т.ч. и состояние детей. При этом поведение родителей, членов семьи, близких и их неадекватное отношение к болезни ребенка оказывает значительное негативное влияние на больного ребенка и осложняет его психосоматический статус. В связи с этим, в системе реабилитации детей одним из главных факторов является работа с семьей, мобилизация ее потенциала и совместная работа с врачом. Проведенный анализ позволяет сделать вывод о том, что пик суицидальных намерений как у отцов, так и у матерей детей приходится на возраст 31-40 лет. При уровне надежности 95 % среднее значение совокупной эффективности (опосредованный эффект) от терапии детей состояние родителей (без их лечения) составляет 43,4581 – 45,4399 %. В результате восстанавливаются полисенсорные связи в их работе, улучшаются речь, моторика, восприятие речевых и неречевых звуков и т.п. Все, что слышит, ребенок способен идентифицировать: окружающий мир звуков (перцепция (межличностная, социальная)), источник звука, голос говорящего и др.
13. На основании приведенных клинико-психологических и социально-психологических исследований установлены нарушения внутрисемейных отношений (конфликты, разводы), суицидальные поведения и другие неблагоприятные внутрисемейные обстоятельства, которые необходимо учитывать при планировании и проведении лечения с больными с А и АСР.
Для создания благоприятных социальных условий беременным женщинам и кормящим матерям, обеспечения их квалифицированной и доступной медицинской помощью, разработки социальных программ защиты материнства и детства должны осуществляться при активном участии квалифицированных психотерапевтов, психологов и других специалистов.
14. Тесты для изучения IQ в основном позволяют оценить мыслительные способности, они лишь показывают возможности ребенка и его способность решать определенные задачи, интеллектуальные способности в данный момент, характеризуют готовность индивидуума (испытуемого) к ответу (перцепции) на конкретный тест. В зависимости от эмоционального состояния, полученные данные могут варьироваться, но они малоэффективны для определения «эрудированности» и знаний, их данные далеки от истины.
В связи с этим низкие показатели IQ не должны быть решающими в дальнейшем обучении детей с А и АСР.

Профессор Рахманов В.М.
Відповісти